Farmaceutický obzor

Najstarší farmaceutický časopis na Slovensku

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Farmaceutický obzor 2012 Farmaceutický obzor 3-4/2012 Benígna hyperplázia prostaty a symptómy dolných močových ciest v súčasnosti

Benígna hyperplázia prostaty a symptómy dolných močových ciest v súčasnosti

E-mail Tlačiť PDF

Pre plnú verziu článku s obrázkami a grafmi použite článok Benígna hyperplázia prostaty a symptómy dolných močových ciest v súčasnosti - garantovaný autodidaktický test dostupný po prihlásení

Súhrn
Na základe štúdií považujeme benígnu hyperpláziu prostaty (BPH) za progresívne ochorenie, ktoré keď dlhodobo neliečime, môže viesť k zhoršeniu symptómov, celkovej kvality života, akútnemu zastaveniu močenia a v najhoršom prípade sa končí zlyhaním obličiek. Pred 20 rokmi bola otvorená, alebo endoskopická operácia jedinou možnou formou terapie. Od roku 1990 sa celosvetovo rozšírila medikamentózna liečba, ktorá následne predstavovala hlavný spôsob terapie. Postoje a očakávania
pacientov od liečby boli donedávna len čiastočne prebádané. Znalosť preferencií pacientov je esenciálna v rámci dôsledného naplánovania manažmentu. Uvedený článok opisuje súčasný stav základnej diagnostiky, liečebných postupov, ako aj vnímanie a očakávania pacientov v kontexte LUTS/BPH.
Kľúčové slová: symptómy dolných močových ciest – hyperplázia prostaty – terapia – očakávania pacientov.

Summary
Studies have shown that benign prostatic hyperplasia (BPH) is a progressive disease, which if left untreated can result in worse­ning of the symptoms, overall quality of life, acute urinary retention and in an „worst case scenario“ – renal failure. About 20 years ago the only management option was open or endoscopic surgical procedure. Since 1990s the medical therapy became world wide available to urologists and emerged as a predominant therapy. Only couple years ago patients attitudes and expectations of BPH treatment were not fully understood. The importance of knowledge about patients preferences is essential in determining the appropriate management. The following review article describes the current knowledge on basic diagnostic steps, treatment patterns, patients views and expectations in conjunction with LUTS/BPH.
Key words: lower urinary tract symptoms – prostatic hyperplasia – treatment – patients expectations.


Úvod

Benígna hyperplázia prostaty (BPH) je najčastejším benígnym nádorom u mužov a jej incidencia závisí od veku. Patologický základ BPH tvorí nadmerná proliferácia žľazového tkaniva. Zmeny vznikajú v oblasti
(v prechodnej zóne), ktorá obklopuje močovú rúru, a tak spôsobuje obštrukciu prostatickej časti močovej trubice.
Nezhubné zväčšenie prostaty je najčastejší zdravotný problém starnúcich mužov a celkovo najčastejšie nezhubné nádorové ochorenie u mužov. BPH nepatrí medzi život ohrozujúce ochorenia v porovnaní s onkologickými ochoreniami. Pokiaľ je jej klinická manifestácia vo forme symptómov dolných močových ciest (tzv. LUTS – low urinary tract symptoms) dlhodobo nerozpoznaná a neliečená, môže vo výraznej miere ovplyvňovať a znižovať celkovú kvalitu života pacientov.
Cieľom prehľadového článku je poukázať na základné princípy diagnostiky a liečby, ako sa zmenil za posledné roky pohľad na pacientov s LUTS/BPH a potenciálne možnosti zlepšenia spolupráce medzi urológom a farmaceutom.

Základná diagnostika v ambulantnej praxi, rizikové faktory a parametre progresie LUTS/BPH
Medzi základné odporúčané vyšetrenia zaraďujeme: celkovú anamnézu (detailne zameranú na prítomnosť jednotlivých symptómov (tab. 1), vyplnenie dotazníka (IPSS – International Prostate Symptom Score) (získané skóre je v rozmedzí od 0 do 35 bodov). Jednotlivé nabodované symptómy nám umožňujú pacientov začleniť do 3 skupín: 1. skóre 0 – 7 sa hodnotí ako mierne symptómy, 2. 8 – 19 ako stredne závažné
a 20 – 35 ako závažné symptómy (obr. 1). Okrem iného umožňuje vyhodnotiť kvalitu života (QoL – Quality of Life) a je dôležitý pre sledovanie efektivity liečby. Hodnotenie mikčného denníka (prehľad o frekvencii mikcií cez deň a v noci a o vymočených objemoch moču, informácia o pitnom režime pacienta). V bežnej klinickej praxi sa však viac využíva u pacientov
s hyperaktívnym močovým mechúrom, tiež pri sledovaní pacientov nastavených na samocievkovanie pre hypokontraktilný alebo akontraktilný detrúzor – ktorý sa verifikuje pomocou urodynamického vyšetrenia. Digitálne rektálne vyšetrenie (DRV), kde lekár palpačne, pomocou ukazováka, hodnotí veľkosť, konzistenciu a bolestivosť prostatickej žľazy. Odber vzorky krvi na stanovenie sérovej hodnoty PSA (prostatického špecifického antigénu) na vylúčenie karcinómu prostaty, prípadne potvrdenie akútneho zápalu prostaty diagnostikovaného na základe klinického obrazu a DRV. Vyšetrenie moču za účelom vylúčenia infekcie močových ciest alebo nálezu mikroskopickej hematúrie.
Uroflowmetria – stanovuje prietok prúdu moču močovou trubicou (pre bežnú prax nemusí byť
však nevyhnutnou súčasťou diagnostického protokolu). Škálu rutinných vyšetrení uzatvára ultrasonografické vyšetrenie postmikčného reziduálneho moču.
Zo základného urologického vyšetrenia sa vyhodnocujú tzv. rizikové faktory pre klinickú progresiu
LUTS/BPH: a) objem prostaty ? 30 g a b) PSA v sére ? 1,5 ng/ml. Klinická progresia LUTS/BPH môže byť definovaná ako: zhoršenie príznakov (symptóm skóre) o ? 4 body nad počiatočnú hodnotu, prítomnosť akútnej retencie moču, inkontinencie moču z pretekania pri preplnenom močovom mechúre, obličkovej nedosta­točnosti, recidivujúcej infekcie močových ciest (IMC), alebo diagnostikovanej cystolitiázy (prítomnosti konkrementov v močovom mechúri). Nevyhnutnou súčasťou naplánovania terapie BPH je vylúčiť aj iné možné príčiny LUTS, ako sú karcinóm prostaty, akútny zápal prostaty, striktúra močovej rúry, zápaly dolných močových ciest, karcinóm močového mechúra, neurogénne poruchy močenia.

Spôsoby terapie LUTS/BPH

Ktorých pacientov možno sledovať bez terapie  (watchful waiting – WW)
Ak sú pacientove príznaky mierne (IPSS 0 – 7 bodov), neinterferujú s kvalitou jeho života a každo­dennými aktivitami, pacient nemá výrazné postmikčné rezíduum a nie sú prítomné ďalšie komplikácie BPH, odporúča sa len pravidelné sledovanie v intervale
6 – 12 mesiacov. Súčasťou WW je okrem celkovej edukácie pacienta aj poskytnutie odborných rád týkajúcich sa životného štýlu.

Konzervatívna medikamentózna liečba

Začiatkom 90. rokov boli do liečby zavedené alfa-blokátory a inhibítory 5-alfa-reduktázy (5-ARI), ktoré poskytovali alternatívnu stratégiu. Dovtedy bol koncept terapie založený na chirurgickej intervencii alebo sledovaní. Alfa-blokátory umožňujú rýchly ústup symptómov a 5-ARI redukujú riziko progresie ochorenia. Ich zavedenie do bežnej praxe trvalo dlhší čas. Dôvodom bol neskorší nástup účinku. Kontinuálny účinok možno očakávať po 10 – 12 mesiacoch (1, 2).

Muži so strednými (IPSS 8 – 19) až závažnými (IPSS 20 – 35) príznakmi a pri vyššom skóre QoL (4 – 6) potrebujú určitú formu terapie. Cieľom liečby BPH je uľaviť od príznakov choroby a ovplyvniť jej príčinu, teda zmenšiť prostatu alebo aspoň zastaviť jej rast, čím sa predchádza progresii ochorenia a vzniku komplikácií. Doterajšie možnosti ponúkali dva spôsoby liečby – symptomatickú (pôsobí proti príznakom) alebo kauzálnu liečbu (zameraná na príčinu). Symptomatické lieky vyvolávajú relaxáciu buniek svalstva prostaty a hrdla močového mechúra, čím zlepšujú prietok moču močovou trubicou. Naopak, kauzálna liečba zabraňuje tvorbe hormónu zodpovedného za rast prostaty (dihydrotestosterónu – DHT), vďaka čomu je schopná pozastaviť rast, zredukovať jej objem, a tým aj progresiu ochorenia. Inými slovami zasahuje do prirodzeného priebehu ochorenia, predchádza vzniku komplikácií, znižuje riziko vzniku akútnej retencie moču a potreby vykonať operačný výkon.
V súčasnosti už máme na trhu pre slovenských pacientov novú možnosť liečby, fixnú kombináciu dvoch účinných látok v jednej kapsule. Obsahuje dutasterid, ktorý pôsobí proti príčine zväčšenej prostaty a zároveň alfa-blokátor (tamsulozín). Vďaka kombinácii liek prináša rýchle a zároveň trvalé zmiernenie prejavov a redukciu dlhodobých komplikácií vyplývajúcich zo základného ochorenia. Veľkou výhodou zároveň je, že pacienti užívajú len jeden liek, a tým sa zlepšuje ich kompliancia s liečbou.
Antagonisty muskarínových receptorov – inhibícia muskarínových receptorov znižuje (redukuje) kontrakciu hladkých svalových buniek močového mechúra. Antimuskariniká sú určené predovšetkým pre mužov so stredne závažnými až závažnými LUTS, u ktorých prevládajú príznaky z uskladnenia moču.
Fytoterapia – napriek širokému portfóliu rôznych extraktov je otázkou, ktoré komponenty fytopreparátov sú zodpovedné za zlepšenie symptómov LUTS. Vďaka protizápalovým účinkom sa s obľubou využívajú v liečbe prostatizmu, chronickej prostatitídy. Druhú skupinu tvoria pacienti, ktorí netolerujú liečbu alfa-blokátormi ani 5-ARI. Rôzni výrobcovia používajú rôzne extrakčné techniky, distribuujú účinnú látku s rôznymi kvalitatívnymi a kvantitatívnymi vlastnosťami, alebo kombinujú viac látok do jednej tablety. Preto extrakty tej istej rastliny produkované rôznymi výrobcami nemusia mať rovnaký biologický alebo klinický účinok. Podiel fytopreparátov na liečbe BPH tvorí 50 % (Taliansko), 33,4 % (Francúzsko) – ako prvá línia liečby ľahkej a stredne závažnej LUTS/BPH. USA spotrebujú približne 1,5 miliardy USD/rok na fytoterapiu. V Európe je v súčasnosti viac ako 100 rôznych fytopreparátov na LUTS/BPH. Rastlinné preparáty (fytoterapeutiká) sa na základe klinických návodov Európskej urologickej spoločnosti neodporúčajú na liečbu BPH (2).
Medzi kontraindikácie medikamentóznej terapie patria stavy, ktoré sú absolútnou indikáciou na chirurgickú liečbu BPH (opakovaná akútna retencia moču, opakovaná infekcia močových ciest, opakovaná makroskopická hematúria, renálna insuficiencia spôsobená BPH, konkrementy v močovom mechúri). Alergia na liekové substancie môže byť relatívnou kontraindikáciou.

Chirurgická terapia

Konzervatívna medikamentózna terapia nie je úspešná u všetkých mužov. U niektorých sa nepodarí dostať ochorenie pod tzv. primeranú kontrolu so zlepšením symptómov bez následného vplyvu na denné aktivity a celkovú kvalitu života pacienta. Pre uvedenú skupinu pacientov je metódou voľby chirurgický výkon, ktorý je v súčasnosti štandardizovaný. Najčastejšie využívanou chirurgickou metódou liečby BPH je tzv. transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P) – endoskopické odstránenie prostaty cez močovú trubicu – ktorá tvorí v súčasnosti viac ako 90 % všetkých výkonov. V súčasnosti už len v ojedinelých prípadoch BPH (pri výrazne zväčšenej prostate) odstraňujeme prostatu otvoreným operačným výkonom (obr. 2). Niektorí urológovia po dohovore s pacientom uprednostňujú radšej vykonanie TUR-P v „dvoch sedeniach“ ako tzv. two step procedure, pri ktorom sa operatér primárne snaží odstrániť čo najviac tkaniva, alebo zresekuje len jeden lalok prostaty. Pokiaľ bude pacient normálne močiť, nie je potrebná druhá operácia. Tzv. minimálne invazívne výkony (ako sú
napríklad laserové ablácie – green light, thulium laser, elektrovaporizácia prostaty) sa využívajú hlavne u pacientov, ktorí sú nastavení na antikoagulačnú liečbu a ich vysadenie, resp. zmena liečby na heparín s níz­kou molekulovou hmotnosťou sa z internistického hľadiska neodporúča. Po uvedených výkonoch je riziko krvácania minimálne. Pacienti mávajú však častejšie po operácii iritačné príznaky (urgencie, časté močenie po malých porciách) a zvýšený počet reoperácií v porovnaní s pacientmi po klasickej TUR-P (3).

  • Obrázok 2. Otvorená operácia prostaty (transvezikálna prostatektómia, alebo enukleácia prostaty, keď prostatu vylupujeme tupou preparáciou pomocou hrotu prsta ukazováka z jej puzdra).

Súčasný stav liečby BPH na Slovensku, pohľad a postoj pacienta k ochoreniu a liečbe

O preskripčných zvykoch urológov v liečbe BPH, subjektívnom vnímaní ochorenia pacientom a ich očakávaní od liečby bolo na Slovensku vykonaných niekoľko prieskumov.
Nezávislá agentúra STEM/MARK (4) vyhodnotila výsledky aktuálneho, kvantitatívneho internetového prieskumu, na ktorom sa zúčastnilo 50 urológov z celej SR. Zistilo sa v ňom, že počas jedného mesiaca navštívi urológa na Slovensku 450 – 460 pacientov, z toho u 28 mužov sa diagnostikuje BPH. Približne jedna pätina pacientov (20 %) je iba sledovaná bez liečby, približne dve tretiny (70 %) sú liečené medikamentózne, 10 % je liečených chirurgicky. Z hľadiska medikamentóznej liečby je 60 – 70 % pacientov nastavených na monoterapiu a 20 – 30 % na kombinovanú liečbu.
V rámci monoterapie sa najčastejšie používajú alfa-blokátory (70 %), u 20 % pacientov s LUTS/ BPH sa využívajú inhibítory 5-AR a u zvyšných 10 % fytopreparáty.
Najčastejšie používanou kombinovanou liečbou na Slovensku je aplikácia alfa-blokátora a 5-ARI, ktorá sa využíva až u polovice pacientov s LUTS/ BPH, ktorí dostávajú kombinovanú terapiu.
Weibl a spol. sa prostredníctvom dvoch epidemiologických štúdií (PETER 1 a 2 – Prostate and Expectations of Treatment – Epidemiology Research, z toho výsledky PETER 2 zatiaľ neboli publikované) zamerali predovšetkým na postoj pacienta, subjektívne vnímanie jeho vlastného ochorenia a jeho požiadaviek, respektíve očakávanie od následnej terapie (5).
PETER 1 je multicentrická, nezaslepená štúdia vykonaná v 45 urologických ambulanciách na Slovensku
(v období január 2009 – máj 2010, do analýzy zahrnutých 426 pacientov s LUTS), ktorí na základe subjektívnych a klinických príznakov imponovali ako BPH. Pacienti najviac očakávali od liečby stabilizáciu stavu. Po zlepšení stavu (po 12 mesiacoch terapie) klesol počet pacientov, ktorí očakávajú rýchly ústup ťažkostí a zníženie rizika operácie a pribudlo percento pacientov očakávajúcich dlhodobú stabilizáciu stavu (graf 1). Podľa očakávania sa zvýšila informovanosť pacientov o ochorení (> 10 %), rizika progresie (> 20 %) a prognózy (> 20 %) (grafy 2, 3, 4). Zaznamenal sa aj pozitívny postoj pacientov k liečbe a sledovaniu. Štúdia potvrdila fakt, že pacienti viac očakávajú od liečby stabilizáciu stavu (37,8 %) a aby nemuseli byť operovaní (27 %). Rýchly ústup ťažkostí bol uprednostnený u 34,3 % pacientov. Výsledky sú porovnateľné s európskou štúdiou PROBE (Prostate Research on Behaviour and Education), kde podobne > 50 % pacientov udávalo obavy z možného chirurgického výkonu a akútnej retencie moču. Viac ako 75 % pacientov uprednostnilo liečbu, ktorá zredukuje riziko operácie (6).

  • Graf 1. Očakávania pacientov od liečby na začiatku a na konci sledovania (po 12 mesiacoch liečby). Zmena vnímania je štatisticky významná p < 0,0009 (chí-kvadrátovaý test). Štatisticky významná zmena nastala vo všetkých otázkach okrem ceny liečby (Fisherov test pre každú otázku).


Problémy súčasnosti a spôsob, akým by mohol farmaceut prispieť k zlepšeniu celkového manažmentu pacientov v kontexte LUTS/BPH na Slovensku
Je pravdou, že pokiaľ pacient príde k lekárovi včas, môže byť len pravidelne sledovaný (tzv. metódou „watchful waiting”) a dokonca nebude musieť dostávať žiadnu liečbu. Na druhej strane, pretože BPH sa rozvíja veľmi dlho a pomaly progreduje, počiatočné príznaky, ktoré nie sú natoľko obťažujúce, pacient často pripisuje procesu starnutia. V dennej ambulantnej praxi to znamená, že signifikantné percento pacientov prichádza z uvedeného dôvodu už v klinickom štádiu progresie (či už v zmysle symptómov, PSA hodnoty, veľkosti prostaty atď.). Ďalším fenoménom je, že veľa pacientov pri miernych symptómoch nevyhľadá lekára, nepodniknú nič, alebo vyskúšajú najskôr voľnopredajné lieky.

  • Grafy 2, 3, 4. Informovanosť pacientov o základnom ochorení, rizikách, prognóze a prístupe pacientov k BPH a liečbe na začiatku a konci sledovania.

Farmaceut má dôležitú úlohu predovšetkým u pacientov, ktorí vyhľadávajú prvú pomoc pri liečbe BPH/LUTS a primárne ich cesta smeruje do lekárne za účelom zmiernenia symptómov. Pravdepodobne sa na tejto platforme naše spoločné cesty (urológa/lekárnika–farmaceuta) krížia. Skúsený lekárnik dokáže pacienta, na základe cielenej anamnézy a ak by mal v lekárni k dispozícii dotazník IPSS, aj na základe získaného skóre, adekvátne informovať o rizikách a nevyhnutnosti urologického vyšetrenia. Takýmto spôsobom možno predpokladať nepriame zvýšenie detekcie pacientov so stredne závažnými symptómami LUTS v dôsledku BPH, potenciálne rizikových pacientov včas liečiť a tak ovplyvniť progresiu ochorenia.

Záver

Vzájomná interakcia medzi pacientom, lekárnikom a urológom môže viesť k včasnému odhaleniu ochorenia a následnej stratifikácii pacientov na aktívne sledovanie, medikamentóznu terapiu (monoterapia/kombinovaná liečba), prípadne chirurgický výkon. Symptómy sú najčastejším dôvodom, prečo muži vyhľadávajú pomoc lekára.
Dnes už na základe štúdií vieme, že súčasný pacient je viac informovaný a v rámci medikamentóznej terapie uprednostňuje obmedzenie progresie BPH ochorenia, s následným znížením operačného rizika, pred samotným rýchlym ústupom symptómov.
Možno sme v minulosti brali pacientov až príliš iba ako „liečebné subjekty?“, menej sme prihliadali na ich psyché, pohľady, alebo pacienti prejavovali menší záujem o svoje ochorenie. Dnes sa koncept liečby a celkový pohľad na pacienta zmenil, možno sme v minulosti z časti „zabúdali“, že „liečebným subjektom“ sa môžeme stať raz aj my sami.

Literatúra

1.    HORŇÁK, M., ZVARA, V.: Benígna prostatická hyperplázia: prirodzená povaha, patofyziológia, optimálna liečba a zlyhanie medikamentóznej liečby. Klin. Urol., 2007, č. 3, s.  144 – 148.
2.    EAU (European Association of Urology) Guidelines 2010. Treatment of non-neurogenic male LUTS.
3.    HERRMANN, T.R., LIATSIKOS, E.N., NAGELE, U., TRAXER, O., MERSEBURGER, A.S.; EAU Guidelines Panel on Lasers, Technologies. EAU guidelines on laser technologies. Eur. Urol., 2012; 61, č. 4, s.  783 – 795.
4.    VEČERKOVÁ, B., MRÁZOVÁ, A.: Liečba benígnej hyperplázie prostaty – kvantitatívny výskum medzi urológmi v SR: záverečná správa z exkluzívneho výskumu pre spoločnosť GSK Slovakia. STEM/MARK, Apríl 2010; 78 s.
5.    WEIBL, P., LAURINC, P., TOMAŠKIN, R., BREZA, J., FAČKOVCOVÁ, D., HELBICH, M., BUJDÁK, P.: Očakávania od liečby u pacientov s benígnou prostatickou hyperpláziou s rizikom progresie v ambulantnej praxi urológa na Slovensku – epidemiologická štúdia PETER – 1. časť. Klin. Urol., 2010, č. 3, s. 147 – 153.
6.    EMBERTON, M., MARBERGER, M., ROSETTE, J.D.L.. Understanding patient and physician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Europe: The prostate research on behavior and education (PROBE) survey. Int. J. Clin. Pract., 62, 2007, č. 1, s. 18 – 26.

Konflikty záujmov
Autori článku deklarujú, že nemajú žiadne konflikty záujmov. Uvedené grafy boli použité so súhlasom autorov štúdie PETER.

Benígna hyperplázia prostaty a symptómy dolných močových ciest v súčasnosti  - Pohľad na vzájomnú interakciu medzi pacientom, urológom a farmaceutom

Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms – current state of knowledge - The view on the mutual interraction among patient, urologist and pharmacist

Peter WEIBL, Danica FAČKOVCOVÁ

Uroclinic, s. r. o., Partizánska 2, Palisády, Bratislava
Department of Urology, Medical University of Vienna, AKH, Vienna, Austria
GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o., Bratislava


 

Stiahnite si a vytlačte odpovedný hárok pre test časopisu Farmaceutický obzor 3-4/2012. Celý článok s otázkami testu je dostupný po prihlásení

Farmaceutický obzor 3-4, ADT

Posledná úprava Utorok, 24 Júl 2012 09:49  

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok

Partneri